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2017年7月31日 星期一

【文章】對第二型糖尿病有實際療效的藥物

作者:Dr. Jason Fung
日期:2017年7月20日
譯者:Claire
原文連結

如我們在前一篇文章所提到的,胰島素、磺醯脲類、metformin 和 DPP4 抑制劑等標準藥物可以降低血糖,但無法降低心血管疾病或死亡機率。用藥後血糖確實會降低,但是身體不會變健康。不管用藥與否,罹患腎臟疾病、心臟疾病、中風和死亡的風險依然相同。那為什麼還要服用這些藥物?這是個好問題,但我沒有好答案。



這些藥物為什麼無效?我們需要回頭瞭解到底什麼是胰島素阻抗。高胰島素阻抗導致高血糖,也就是我們所說的第二型糖尿病。但更容易理解的方式是,這是一種身體裡面的糖(包括葡萄糖和果糖)過量的現象。不只是在血液裡面,而是全身。


我們的身體就像圖中的水桶。我們吃進葡萄糖和果糖的時候,它可以盛裝一定的容量。葡萄糖會以肝醣的形式儲存在肝臟裡面,或透過脂質新生轉換為脂肪。但是如果輸入的量遠高於輸出,很快的,超出水桶的儲存量之後,水就會開始滿出來。

人體有兩個儲存葡萄糖的空間,一個是身體,一個是血液。如果我們的身體已經裝滿糖,再吃進來的葡萄糖就會滿出來流到血液裡面,此時透過測量就可以檢測到高血糖。

那麼當你的醫生開胰島素給你的時候會發生什麼事?是把身體裡面的糖排出去嗎?不,完全不是這樣。它只是把血液裡面的糖拿出來,再塞回身體裡面。是沒錯,血液裡面的含糖量減少了,但是身體裡的糖卻變多了。等你下次再吃飯的時候,同樣的流程再來一次,葡萄糖進來,溢出到血液裡面。

用這個水桶的比喻來思考一下,胰島素既沒有降低進水,也沒有增加排水,只是把水搖一搖潑灑到桶子裡的不同部位而已。在你的身體裡面,胰島素把葡萄糖從血液移動到肝臟裡去,卻並沒有把糖從身體裡面消除。這就是那些標準藥物如胰島素、磺醯脲類、metformin 等無法使我們更健康的原因。

這正是我們在臨床上看到的現象。在我們當醫生的開出更多胰島素與更多藥物的同時,人們依然持續面對同樣的問題 —  心臟病、中風、足部潰瘍、腎臟病、失明等等。


因此,我們需要的是一種能夠把水(葡萄糖)從水桶(身體)移出去的藥物,而不是只是在桶內把水移來移去。最近有一種新藥,稱為 SGLT2,可以讓你把葡萄糖從尿液裡面排出體外。對第二型糖尿病患者來說似乎相當不錯。畢竟,在身體糖份過多的時候,把糖份尿出體外似乎是個不錯的主意。這個想法在稱為 EMPA-REG 的實驗中得到測試,包括心血管疾病與腎臟疾病的結果,而且採用的是科學實驗的最高標準 — 隨機實驗設計研究。

實驗結果顯示,恩格列淨(empaglifozin,EMPA) 這個藥物只能將 A1C 降低 0.54%。說起來這個降血糖的效果很爛。胰島素、metformin、磺醯脲類藥物的降低血糖效果比這個要強大多了。但這不是實驗要探討的問題。主要的實驗結果,死亡、心臟病發作或中風等,在使用 EMPA 藥的患者組別裡,降低了 14%。因心臟疾病死亡的人數降低了 38%。


在降低腎臟疾病的風險上也有同樣的益處 — 這對於我這個腎臟科醫師來說特別重要。事實上,這是自從 ACE 抑制劑(註:血管張力素轉化酶抑制劑)以來的第一種真的可以保護腎臟的新藥。ACE 抑制劑藥物是在 1981 出現的,這是 36 年前了,這段時間以來我們在保護腎臟避免傷害上完全沒有進展。

如果我們把腎臟藥物比喻為手機科技,我們現在還在使用大又笨重的黑金剛,只能用來撥打電話而已,其他什麼也不能做。但現代還有誰在用手機講電話?沒錯,這就是醫學研究的現況。難怪工程師們會對營養/醫學研究現狀搖頭嘆氣。

這個實驗結果在最近另一個研究另一 SGLT2 抑制劑的 CANVAS 研究中也被證實了。但這些藥物為什麼有效仍使人感到疑惑。但只要我們從胰島素阻抗的新理論去理解,解釋起來就很簡單。胰島素阻抗就是身體裡面有過多的糖,SGLT2 可以協助身體排出過多的糖,讓糖份無法留在身體內造成危害。

但我們其實還有另一個可能的解決方案。我們為什麼不能直接關掉滴水到水桶裡面讓水滿出來的水龍頭呢?這個想法在 2003 年的 STOP-NIDDM 研究中進行了測試。實驗發現阿卡波糖 Acarbose(譯註:葡萄糖苷酶抑制劑類藥物) 這個藥物可阻擋碳水化合物(葡萄糖)被吸收到身體裡面。這好極了!如果用水桶來比喻,就是關閉讓水流入的水管,因此,葡萄糖就無法進入身體裡面造成傷害。


Acarbose 一般而言降血糖的效果很差,但病患都會減重成功(平均 1.1 公斤)。但這也不是重點。 Acarbose 這個藥物是否降低了心血管疾病呢?答案是肯定的!心臟病發的機率幾乎令人無法置信的降低了 49%!

另一類新藥叫做 GLP1 促進劑(註:glucagon-like peptide-1 agonists 類升糖素胜肽-1受體的促效劑)。胰妥善 Liraglutide 可增加 GLP1,可暫時提高胰島素,但也減緩腸道系統的蠕動,導致噁心而使得體重降低。根據隨機實驗設計的 LEADER 研究,顯示這些藥物可以降低體重。這些藥物也有很輕微的降低血糖效果 — 平均 0.4%  — 以傳統醫藥的思考角度來說,效果很爛。


再一次,我們的重點是要看藥物對心臟病的影響。這個藥物可以減少 13% 的心臟病與死亡機率;因心血管疾病死亡的機率降低 22%,另一個展現效果的藥物。(原文不完整)

在 LEADER 研究的附錄裡面,施打 Liraglutide 很明顯的可以降低胰島素的大量使用。新增使用胰島素的病人從 43.2% 降到 28.6%(譯註:跟使用安慰劑的組別相比),表示施打 liraglutide 可以降低胰島素的使用。

(譯註說明:這裡是指施打 liraglutide 的組別跟 placebo 組別相比較,在研究期間新增需要胰島素注射的病人總數,有施打 liraglutide 的組別比安慰劑的組別,在病人總數比例上少很多。)

嗯… 體重降低顯然在降低胰島素阻抗上扮演了很重要的角色。所以如果你施打胰島素和服用磺醯脲類藥物降血糖,體重卻因此增加,那這就並不是很好的結果。而 Metformin 和 DPP4 抑制劑不會造成體重增加或體重減輕,既不算好卻好也不壞。


當你開始用藥物將葡萄糖從體內移出去,而不是在體內移來移去而已,你就會開始看到一些實質的好處。「把糖碗清空」或說「把水桶清空」,你就會變更健康一些。就像家裡的垃圾,把廚房的垃圾塞到床底下,家裡不會變乾淨。你得把垃圾拿去屋外丟掉。胰島素、metformin,磺醯脲類和 DPP4 藥物都不會清空體內過多的葡萄糖,也無法阻止葡萄糖進入。所以這些研究一致證明這些藥物是無用的。

但是,如果你使用既可降血糖又能減輕體重的藥物,那你就走對方向了。所有的 SGLT2、 acarbose 和 GLP1 藥物都可以同時降低血糖與降低體重。這些藥物也都透過隨機雙盲控制的研究證實可以降低心血管疾病與死亡的機率。這些當然不是巧合。

但最主要的重點在這裡:如果第二型糖尿病就是身體內的糖份過高,那逆轉糖尿病只要靠兩件事。



1. 不要再放糖進來 — Acarbose 、GLP1
2. 把糖排出去 — SGLT2

但其實你不用靠藥物,你可以用飲食控制的方式達成。剩下的,就由你自己決定了。

1. 不要再放糖進來 — 低醣飲食
2. 把糖燒掉 — 間歇性斷食

逆轉第二型糖尿病的關鍵,完全掌握在我們的手中 — 如同我之前所寫的

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